W okresie powstanie styczniowego nie wydano żadnych form pieniądza papierowego. Natomiast celem kredytowania wydatków powstańczych emitowano różnego rodzaju kwity.
Niniejszy jest kwitem tymczasowym do zbiórki wpłat na poczet Obligacji Pożyczki Ogólnej Narodowej.
Niewypełniony blankiet.
Dwa lekkie złamania pionowe pokrywające się z pionowymi liniami bocznymi napisU POŻYCZKI.
