Odebrány vzorky z jiného kovu než u běžných verzí (měď místo měděného niklu a hliníku).
Nápis SAMPLE konkávní, vyražený šikmo vzhledem k číslici nominálu.
Vzácnost.
Náklad neznámý. V katalozích pouze amatérské ocenění.
Měď, průměr 23 mm, hmotnost 5,22 g.
