Oboustranně leštěné.
Vzácná odrůda druhého a posledního ročníku mosazných zlaťáků.
Vyznačuje se nápisem SAMPLE umístěným nízko, na 4 hodinách, místo nahoře nad věncem. V katalogu "Polish Proof Coins 1949-1990" od Janusze Parchimowicze měl pouze 1 z 8 prezentovaných layoutů nápis nízko.
Náklad 100 kusů (pro všechny varianty).
