Cynk lakierowany, niewielkie ślady choroby cynkowej za głową leżącej postaci.
Medal autorstwa Stanisława Popławskiego (sygnowany na awersie).
Awers: Ułan na koniu, z dzieckiem na rękach, celujący lancą w leżącego żołnierza. W otoku legenda:
VŁANOM POLSK ZA OBRONĘ STANISŁAWOWA, pod żołnierzem sygnatura St. Popławski
Rewers: Ruiny miasta, w środku matka klęcząca z dzieckiem, niżej data 23 VII 1917
Cynk, średnica 60.1 mm, waga 65.19 g.
