Elle porte le numéro 1M/025552.
Elle a été décernée à Pyotr Ivanovich Samodurov, soldat de deuxième classe, tireur CKM du 269e régiment d'infanterie Novorezhov. La décoration a été décernée pour la bataille du 30 octobre 1916 dans les montagnes boisées des Carpates en Roumanie.
Croix conservée au naturel, usée mais en bon état.
Poids : 10,4 g, dimensions : 40,5 x 34,5 mm.