Poli des deux côtés.
Une variété rare du deuxième et dernier millésime des cuivres dorés.
Elle se distingue par l'inscription SAMPLE placée en bas, à 4 heures, au lieu d'être en haut, au-dessus de la couronne. Dans le catalogue "Polish Proof Coins 1949-1990" de Janusz Parchimowicz, seule une des 8 présentations présentées comportait l'inscription en bas.
Le tirage est de 100 pièces (pour toutes les variétés).