Niski numer poprzedzony czterem zerami. Emisyjny stan zachowania i perforacja WZÓR.
Jest to tzw. „Wzór Jaroszewicza”, tj. banknot z numeracja bieżącą, z puli przeznaczonej do obiegu, ale z niskim numerem i opatrzony w banku perforacją WZÓR celem przekazania do kolekcji ówczesnego premiera Piotra Jaroszewicza (Prezes Rady Ministrów w latach 1970-1980).
