Odznaka trzyczęściowa, wykonana w srebrze, w zakładzie Teofila Filipskiego.
Na odznace jak i na podkładce nabite inicjały wykonawcy oraz punca srebra 3.
Wymiary: 52 x 52 mm.
Średnica podkładki: 34 mm.
Nakrętka dobrze dopasowana do słupka; o średnicy 16,5 mm.
