Croce con il numero 1M/025552.
È stata assegnata a Pyotr Ivanovich Samodurov, soldato semplice, bersagliere CKM del 269° Reggimento di Fanteria Novorezhov. La decorazione è stata assegnata per la battaglia del 30 ottobre 1916 nei boscosi Carpazi in Romania.
Croce conservata al naturale, usurata ma in buone condizioni.
Peso: 10,4 g, dimensioni: 40,5 x 34,5 mm.