Wzór wykonany na bazie egzemplarza z numeracją bieżącą.
Numeracja zadrukowana czerwonym prostokątem, wykonana tą samą techniką i farbą co nadruk WZÓR.
Perforowany napisem WZÓR trzykrotnie.
Typ wzoru nienotowany w katalogu Miłczaka (Miłczak nie notuje egzemplarza z potrójną perforacją).
Egzemplarz wydarty z bloczku/wzornika - ubytek papieru na lewym marginesie, poza tym w stanie emisyjnym, z dwiema niewielkimi nagniotkami w polu.
