Rzadko spotykany typ medalu z serii dzieł upamiętniających setną rocznicę śmierci Tadeusza Kościuszki.
Typ wybity w zakładzie Józefa Chylińskiego (sygnowany na obrzeżu), autorstwa Jana Raszki.
Wersja małej średnicy.
Brąz, średnica 28,5 mm, waga 9,78 g.