Veľmi vzácny variant posledného ročníka ternárov z Lobženíc.
Vyznačuje sa 2 erbovými štítmi na reverze a dvakrát umiestneným skráteným dátumom (3-0 po stranách monogramu a 30 v rube reverzu).
Reverz vyrazený rovnakou pečiatkou ako predchádzajúci kus, odlišný variant averzu.
