Złożony poziomo i trzykrotnie pionowo. Oberwane górne narożniki, przy czym prawy uzupełniony, a na prawym dolnym pozostała perforacja bez uzupełnień.
Uzupełnienie górnego narożnika nie wiązało się ze zmoczeniem papieru, w efekcie zachowane zostały wszelkie cechy charakterystyczne druku odciskanego na cienkim papierze.
Prezencja bardzo dobra, naturalnie czysty i zachwycający swą naturalnością, gdzie przebicia czcionki można czytać od strony odwrotnej.
Ex. WCN 55/961.
