Lewy bon złamany przy krawędzi, prawy dolny narożnik z zaciekiem.
Rzadkie w takiej postaci, a na dodatek z numeracją i podpisem na odwrocie.
To drugi z oferowanych obecnie odcinków 3-sztukowych, który ma umieszczony podpis na odwrocie, przy czym podpis jest tylko na jednym z banknotów. Generalnie bony piotrkowskie z podpisem uchodzą za bardzo rzadkie, być może wynika to z tego, że podpisywany był arkusz (w jednym miejscu), a nie poszczególne bony, więc trafiało się to tylko na jednym bonie z arkusza.
