Kolorystyczna próba wykonana roboczo na papierze szlachetnym, tej samej jakości co papier finalnej emisji, ale bez znaku wodnego. Zarówno na awersie, jak i na rewersie brak sygnatury drukarni. Poddruk w tej samej kolorystyce co wersja finalnie zatwierdzona, ale stalorytniczy druk główny wykonany w kolorze niebieskim, o wyraźnie jasnym odcieniu, a nie granatowym tak jak miało to miejsce w wersji ostatecznej.
Lekkie ukośne ugięcie z lewej strony i nagniotka na lewym marginesie, poza tym stan zachowania bez uwag. Piękny i naturalny.
Brak serii i numeracji.
